双层筋膜覆盖Medpor耳支架一期耳再造临床研究

　　One-stage auricular reconstruction with a Medpor framework covered by double fascia

　　吴建明，陆忠凯，刘洋，赖震宇，林子豪，吴包金

　　先天性小耳畸形是指在胚胎时期由于第一鳃沟及 其邻近的第一和第二鳃弓发育异常导致的颌面畸形， 是唇腭裂后常见的颌面畸形 [1]。临床主要表现为： 小耳畸形、中耳畸形、外耳道狭窄或闭锁，多数患者 还同时伴同侧面部下颌骨的发育不良及面部软组织 先天发育不足，严重影响患者的外貌，给患者的正常 生活带来不便和痛苦 [2]。在我国先天性小耳畸形的发 病率约为(1.4 ～ 5.18)/ 万 [3]，男性患者多于女性， 常见为右侧畸形，双侧为 10% 左右。目前耳廓再造 术是较好的治疗方法。自体肋软骨作为耳廓再造的 支架材料向来被推崇 [4 ～ 9]，但切取自体肋软骨毕竟 有增加手术痛苦的缺憾，而且若雕制的软骨耳支架 缺乏一定的立体感和强韧度，再造耳廓也难以达到 逼真的形态效果。再者，考虑到小耳畸形对患儿正 常心理发育的影响及其家长的心理负担，学龄前完 成耳廓再造已是一个很迫切而普遍的要求。但儿童 [关键词] 双层筋膜(double fascia);一期耳再造(one-stage total auricular reconstruction);Medpor 吴建明 上海东方丽人医疗美容门诊部，上海 200336 江西人，主任医师，院长，长期从事期从事美容、整形外科的医疗、 教学、科研及管理工作，在美容整形及体表器官再造和各种先天性畸 形、烧伤或创伤后畸形的整复等方面经验丰富，具有较深造诣。 Email：wuijianming63@126.com [摘 要] 目的 观察双层筋膜覆盖Medpor耳支架一期耳再造术的临床效果。方法 选择2013年1月～2016年5月在上海东 方丽人医疗美容门诊部就诊的先天性小耳畸形269例，Medpor耳支架由美国PARK大学Porex外科医疗公司生产，雕刻好的外 耳轮支架上覆盖游离筋膜瓣，翻转颞顶筋膜瓣覆盖整块支架，游离皮片覆盖筋膜瓣一期完成全耳廓再造术，术后2周，3个 月，6个月及12个月随访，观察再造耳廓的成活情况及形态。结果 269例患者再造耳均成活，术后随访6～12个月未出现排 异、过敏及其他不良反应。262例再造耳廓形态逼真，质感柔韧，立体感强，颅耳角与健耳对称，有3例出现支架外露，有4 例因为瘢痕体质导致术后瘢痕增生，耳廓形态不佳。结论 双层筋膜覆盖Medpor耳支架一期耳再造弥补了单层筋膜瓣覆盖 Medpor支架植入质地偏硬的缺点，降低了外耳轮支架外露的缺点，是目前有效的应用Medpor耳支架一期耳再造的方法。

　　[Abstract] Objective Stent exposed ear reconstruction is one of the most common and also the most difficult complications to repair. Medpor an ear scaffold To observe clinical results of covering a stent Medpor with double fascia in ear reconstruction surgery. Methods ① Object：Select the 2013-01 / 2016-05 in Shanghai Oriental Beauty Medical Beauty clinic for treatment of 269 cases of microtia，preoperative surgical signed informed consent and informed consent to medical implants. ②Main material：Medpor ear stent manufactured by PARK Porex Surgical Medical University. ③Test Method：Free fascia covering the outer helix stent carving good， flip temporoparietal fascial flap block holder，free skin covering fascia complete a full assessment of auricular reconstruction. ④Test：after surgery 2 weeks，3 months，6 months and 12 months follow-up，survival was observed auricular reconstruction and morphology. Results 269 cases of ear reconstruction patients survived were followed up for 6 to 12 months，allergies and other adverse reactions occurred. 269 cases of auricular reconstruction realistic shape，flexible texture，dimension，angular symmetry and auriculocephalic healthy ear. 4case because physical scars lead to postoperative scar poor ear shape. Conclusion Double fascia covering a stent Medpor ear ear reconstruction，only to make a single fascia covering Medpor texture more rigid stent shortcomings，but also significantly reduce the shortcomings exposed outer helix stent，it is an ideal application Medpor ear scaffold method of an ear reconstruction

　　. 陆忠凯，刘洋，赖震宇

　　上海东方丽人医疗美容门诊部，上海 200336 林子豪 第二军医大学附属长征医院整形科，上海 200003 吴包金 复旦大学附属华山医院整形科，上海 200040 万方数据FEATURE 专题论坛 耳廓美学 10 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 Chinese Medical Digest：Otorhinolaryngology/ Jan. 2017, Vol.32, No.1 期可供形成耳支架的自体软骨量却有限，Medpor 耳 支架是可供耳廓再造支架材料的一种选择 [10]。 再造耳廓的外形，在很大程度上取决于支架材料 的选择和对支架的精心雕刻。一个良好的耳支架应 该具有以下优点：较好的生物相容性，能长期保持 稳定的形状，具有精细的结构和较好的立体表现力， 较薄并具有一定弹性。然而，无论哪种支架，都不能 像耳软骨一样菲薄柔软并具有韧性。即使是一直被整 形外科医师所公认安全可靠和能够稳定存在的 肋软骨，都不能避免术后患耳受压导致的支架外露等 并发症。 Medpor 是一种医用级线性高密度的多孔聚乙烯 生物材料，20 世纪 40 年代起就已被用于人体植入， 实验和临床研究表明该材料无毒性，组织相容性好， 植入人体后血管和组织可以长入。材料强韧，加热易 于塑形，可切削 [11 ～ 14]。成品 Medpor 耳支架容易经 修整焊接后适合不同大小和形态的需求，立体感强， 富有强韧性，应用方便，可免除患者切取自体软骨之 痛苦。其主要缺点是材料质地偏硬，再造耳廓缺乏柔 韧可屈曲的生理特性。 耳支架是整个耳廓再造术的基础，自体肋软骨由 于其独特的优点被临床广泛应用作为耳支架的材料， 但是由于切取带来的胸廓变形和气胸等严重并发症 降低了治疗效果，而且形态不够逼真。应用 Medpor 耳支架一期耳再造的方法，弥补了自体肋软骨作为耳 支架的不足。现将我院 269 例先天小耳畸形患者进行 双层筋膜覆盖 Medpor 耳支架一期耳再造术的过程及 临床效果进行分析和总结，结果报道如下。 1 资料与方 1.1 一般资料。选择 2015 年 1 月～ 2016 年 5 月在 上海东方丽人医疗美容门诊部就诊的先天性小耳畸 形 269 例，男性患者 161 例，女性患者 108 例，年龄 6 ～ 12 岁，平均 8±1.4 岁。均在术前签订手术知情 同意书及医疗植入物知情同意书。Medpor 耳支架由 美国 PARK 大学 Porex 外科医疗公司生产。

　　1.2 方法。雕刻好的外耳轮支架上覆盖游离筋膜瓣， 翻转颞筋膜瓣覆盖整块支架，游离皮片覆盖筋膜瓣一 期完成全耳廓再造术。 1.2.1 手术适应证。 1.2.1.1 纳入标准。①明确先天性小耳畸形临床诊断， 图1 Medpor耳支架。A 耳基;B 耳轮;C 组装后的耳支架 图2 切取筋膜瓣。A 切口设计;B 筋膜瓣的切取;C 筋膜瓣;D 覆盖筋膜瓣;E 制作 完成的支架 4 岁<年龄< 14 岁(体重> 15 kg)，或年龄< 20 岁的女性患者，患耳为单侧;②不伴有其他先天性发 育畸形和重要脏器疾病的患者;③同意治疗方案并在 知情同意书签字的患者。

　　1.2.1.2 排除标准。①外伤耳缺损或伴有其他先天畸 形或年龄≥ 20 岁的男性患者;②需要进行听力重建 的患者;③不同意在知情同意书上签字的患者。 1.2.2 手术方法。 1.2.2.1 术前设计、画线。① 3D 打印健侧耳模型;② 标记患侧耳最高点与最低低点，最高点一般平眉尾水 平线，最低点一般平鼻翼底端水平线;③小耳畸形伴 半侧颜面部短小症的患者，须做出再造耳前移定位线; ④美兰标记出颞浅动脉、耳后动脉、枕后动脉走形位 置;⑤测算取全厚皮面积大小。通常成人取双侧上臂 内侧梭型中厚皮片，儿童取双侧大腿内侧梭型全厚皮片。 A B C D E A B C 万方数据专题论坛 耳廓美学 FEATURE 11 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 Chinese Medical Digest：Otorhinolaryngology/ Jan. 2017, Vol.32, No.1 图3 固定耳廓 图4 包裹、植皮 1.2.2.2 制作 Medpor 耳支架。Medpor 耳支架主要包 括 2 个部分，即 Y 形耳基和 C 形耳轮。耳基架包括 耳轮、耳甲腔后壁和耳垂，在健侧耳廓取模后依据膜 片对支架的 2 个部分进行修整，焊接在一起组成再造 耳廓支架，备用(图 1)。对照健侧耳廓对外耳轮上 端的弯曲度进行调整，使其与健侧耳对称，同时将耳 基架对耳轮的上脚修薄后使得舟状窝更加易于显现， 操作完成后将做好的支架用沸水进行浸泡，3 min 后 取出，用手指对三角窝进行调整，使其变小并同时向 前下方弯曲，根据适当的耳腔后壁高度将颅耳角调整 好，然后根据残耳的形态和大小对其进行下部进行调 整，使之能够和耳垂部分良好的进行衔接。 1.2.2.3 切取筋膜瓣。设计好切口后(图 2A)，沿 着切口线将头皮切开，顺着毛囊的方向切至毛囊下， 在颞浅筋膜浅层进行锐性分离后将头皮瓣掀起并进 行分离(图 2B)[15]。止血后对头皮进行缝合，同时 放置负压引流(图 2C)。然后将筋膜瓣固定到支架 外耳轮，再用颞浅筋膜翻转覆盖之间变成双层筋膜(图 2D，图 2E)。此方法的优点是使得外耳的轮廓形态 更柔和逼真，容易发生支架外漏的外耳轮承受的压 力明显变小，减少支架的外露 [16]。 1.2.2.4 处理残耳。按照设计好的切口线做皮肤切口， 皮下选择锐性分离，采用斜行切开残耳垂，剖开呈袋 状，将残存的耳软骨剔除，加深耳甲腔。 1.2.2.5 固定耳廓。将耳支架的耳基部用 4 号线进行 缝合，并固定在乳突区深筋膜处，放置时要特别注意 耳颅角要与健侧相对称，用颞筋膜瓣进行 180 度翻 转后覆盖在制作好的耳支架上，然后将创面和筋膜瓣 的切缘进行缝合使之能够完整的将整个支架包裹[17]。 放置的负压引流管要经耳后下方的皮肤进行戳孔，经 皮下将引流管引出后用缝线进行固定，接负压后耳廓 的外形结构立即凸现出来。支架的耳垂部分则放置在 剖开的耳垂袋中即可(图 3)。 1.2.2.6 切取中厚或全厚皮片，贴附于筋膜瓣上并作 缝合。皮片外用敷料加压打包固定，注意打包的压力 不宜过大，只要达到皮片与筋膜瓣组织贴合并稍有压 力即可(图 4)。 1.3 观察指标。于术后 2 周，3 个月，6 个月，12 个月进行随访，观察患者再造耳廓的成活情况及形 态，做好详细记录。 图6 近期出现支架外露再造耳轮的下端部分坏死缺损，经再次皮瓣修复后再造耳耳轮形态 满意 图5 再造耳廓形态逼真，质感柔韧，立体感强，颅耳角与健耳对称 术前 术后10天 二次修复术后1个月 术中脑膜 术后3个月 术中 术后3个半月修复 万方数据FEATURE 专题论坛 耳廓美学 12 中国医学文摘耳鼻咽喉科学 Chinese Medical Digest：Otorhinolaryngology/ Jan. 2017, Vol.32, No.1 2 结果 269 例患者再造耳均成活，术后随访 6 ～ 12 个月。 未出现排异、过敏及其他不良反应。262 例再造耳廓 形态逼真，质感柔韧，立体感强，颅耳角与健耳对称 (图 5)。有 3 例因皮瓣存活欠佳出现支架外露，有 4例因为瘢痕体质导致术后瘢痕增生，耳廓形态不佳。 3 例 I 期法全耳再造中 2 例术后近期出现支架外 露再造耳轮的下端部分坏死缺损，经再次皮瓣修复后 再造耳耳轮形态满意;1 例植皮皮片表皮部分坏死和 筋膜瓣部分坏死(图 6)。前者系开展此类手术初期， 耳后皮瓣切取范围过小;后者与术者担心筋膜瓣的血 供，在打包加压过程中压力不够所致，筋膜瓣部分坏 死还与形成筋膜缺损及供血动脉、局部水肿有关。 对已发生的并发症，可针对不同情况进行处理： ①若有皮瓣、筋膜瓣的部分坏死，可用局部覆盖深筋 膜予以 II 期修复;②耳轮、对耳轮外形欠佳，3 ～ 6 个月后行皮瓣改薄成形术;③皮肤色素沉着、花斑样 改变，1 年后行色素改变区的激光治疗。另外，耳再 造时，要求再造耳的皮肤颜色、弹性与周围正常皮 肤接近，有足够的皮肤覆盖耳廓前后部位。从美容 方面考虑：耳的前方和侧面更多地被人注意，而耳 后可被毛发遮盖，因而多主张耳前区采用皮瓣覆盖， 耳后区采用游离皮片移植修复。本组患者中 17 例虽 有耳后植皮片的表皮坏死色素沉着或花斑样改变，但 对术后总体效果无太大影响，患者也较满意。本组 患者耳再造，在形成耳轮、对耳轮形态时，用凡士 林油纱布条缝合固定法压迫形成耳轮、对耳轮外形， 毛细血管皮瓣的血运不受影响。 3 讨论 小耳畸形目前的治疗方法包括耳再造术、基因工 程和义耳等，由于后两种方法存在着一定的弊端，因 此耳再造广泛的应用在临床治疗中。耳再造手术要非 常慎重，要求进行耳廓再造并能够理解手术存在的困 难、同意签知情同意书的患者，可以给予手术治疗， 患者多数对结果抱有现实态度，能够积极的配合医师 的治疗，顺利的完成整个方案。再造耳外形很大程 度上取决于精心雕刻的耳支架，学龄前完成耳廓再 造由于自体软骨数量有限，加之手术治疗周期较长， 需要进行多期手术，中途进行皮肤扩张等，增加患者 的痛苦，影响患者的生活。Medpor 是一种医用线性 的高密度多孔聚乙烯生物材料，置入人体后血管和组 织可以长进材料中，支架经过修整和焊接可以满足不 同患者的需求，应用方便 [18 ～ 20]。 手术中的注意事项包括：①耳区皮肤正常，年龄 > 4 岁，体重 15 kg 以上身体健康又有美容要求的患 者是适合耳整复的对象。②术前对照健耳合理设计耳 后任意瓣的切取范围，术后常规负压引流 2 ～ 3 d， 加抗水肿、抗渗出的 β- 七叶皂甙钠 30 mg 静脉滴注， 1 次 / 日，能有效地减轻再造耳的肿胀，提高手术的 成功率。③术中在分离皮瓣操作时注意保护毛细血管 网，这样可以避免血管的损伤，保证皮瓣、筋膜瓣的 血供。④包扎敷料不能太紧，以免压迫皮肤引起坏死。 Medpor 耳廓再造主要的并发症是支架外露， 其他常见并发症有：皮瓣坏死、皮肤游离移植成活不 良、感染和外耳形态欠佳等。双层筋膜的包裹支架技 术有效的解决了这些问题，颞顶或耳后筋膜覆盖耳廓 支架这类手术中，筋膜承受最大张力的位置是外耳 轮，这些张力与筋膜的收缩、包扎的压力都有一定 关系，所以往往支架外露的位置是外耳轮的中下段， 所以在支架外耳轮处包裹一层游离的筋膜瓣(图 7)。 双层筋膜覆盖 Medpor 支架耳廓再造术避免了切 取肋软骨作为支架及分期手术给患者带来的痛苦， 它具有操作简单、疗程短，创伤小、术后轮廓清晰、 整体轮廓稳定等优点，本研究结果显示该方法远期临 图7 在支架外耳轮处包裹筋膜瓣 图8 术后外耳廓皮肤的移动度提高 术后外耳的轮廓形态更柔和逼真，很容易发生支架外 露的外耳轮承受的压力相应减小，有利于覆盖的筋膜 血运通畅，减少了支架的外露;同时术后外耳轮皮肤 的移动度提高(图 8)。 万方数据专题论坛 耳廓美学 FEATURE 13 中国医学文摘耳鼻咽喉科学Chinese Medical Digest：Otorhinolaryngology/ Jan. 2017, Vol.32, No.1 (上接 P17)

　　(收稿日期：2016-12-23) 编辑 张天宇 王琪 胡丹 参考文献 1. 朱军，王艳萍，粱娟 . 1988-1992 年全国先天性无耳和小耳畸形发 病率的抽样调查 . 中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：62-65.

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　　(收稿日期：2016-12-23) 编辑 张天宇 王琪 胡丹 本专题由上海东方丽人医疗美容医院协办 本专题由上海东方丽人医疗美容医院协办